電磁界情報センター Japan EMF Information Center

賛助会員入会届け（個人会員用）フォーム

お申し込みにあたり、「プライバシーポリシー」をご覧いただき、同意したうえで以下の手続きをお願いします。

電磁界情報センターでは、お預かりした個人情報についてプライバシーポリシーに従って適正に管理いたします。
以下の項目をご入力いただき、画面下の「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。

※ 印は入力が必須となっております。

賛助会員規程（以下「規程」という。）第４条の規定により、次のとおり届け出ます。

ご担当者さま
お名前 ※	姓：名： ※漢字
ふりがな ※	姓：名： ※全角ひらがな
ご住所（書類送付先のご住所を入力ください。宛先が勤務先の場合は、団体名・部署等もご入力ください。）
郵便番号 ※	※半角数字
都道府県 ※
市区町村 ※
番地 ※
アパート/マンション名・号室
連絡先
電話番号 ※
メールアドレス ※ 携帯電話には対応していません	確認用
口数
口数 ※	規程第３条の規定による賛助会員の種別及び規程第５条第１項の規定による賛助会費の納入額・３千円／口（１口以上でお願いします。）個人賛助会員（３号会員）口　※半角数字